تشخیص و آسیب‌شناسی / زیست‌شناسی مولکولی
- تشخیص باید در یک آزمایشگاه هماتوپاتولوژی مرجع با تخصص در تفسیر مورفولوژیک و امکانات لازم برای انجام کامل بررسی‌های فنوتیپی و مولکولی انجام شود. [V, A]
- بیوپسی جراحی بهترین روش برای تشخیص است. [V, A]
- بیوپسی سوزنی هسته‌ای یا آندوسکوپیک فقط برای بیمارانی انجام شود که جراحی عملی نیست یا خطر بالایی دارد. [IV, B]
- آسپیراسیون سوزنی نازک به تنهایی نباید برای تشخیص DLBCL استفاده شود. [V, E]
- در همه موارد باید تشخیص مورفولوژیک DLBCL با بررسی‌های ایمونوفنوتیپی تأیید شود. [V, A]
- در صورت شک به تشخیص، بررسی مونوکلونالیته سلول‌های B با روش PCR باید مد نظر قرار گیرد. [IV, C]
- در بیماران تازه‌تشخیص یا عودکرده که با هدف درمان قطعی تحت درمان قرار می‌گیرند، در صورت امکان تکنیکی، ارزیابی بازآرایی MYC و BCL2 با روش FISH بین‌مرحله‌ای توصیه می‌شود. [IV, B]
مرحله‌بندی و ارزیابی خطر
- معاینه فیزیکی، ارزیابی وضعیت عملکردی و بررسی علائم B ضروری است. [V, A]
- انجام شمارش کامل خون، شیمی‌خون روتین شامل LDH و اسید اوریک، و همچنین تست‌های غربالگری HIV، HBV و HCV لازم است. [V, A]
- انجام پروتئین الکتروفورز توصیه می‌شود. [IV, B]
- اسکن FDG-PET/CT به عنوان استاندارد طلایی مرحله‌بندی بیماران DLBCL توصیه می‌شود. [V, A]
- اگر قبل از PET/CT، سی‌تی اسکن با کنتراست CeCT انجام نشده باشد، در صورت نیاز باید یک CeCT با دوز بالا و کامل انجام شود، همراه با PET/CT. در صورت منفی بودن PET، ممکن است از انجام بیوپسی صرف نظر شود، به‌ویژه وقتی که نتیجه آن باعث تغییر پیش‌آگهی و درمان شود و تعداد سیکل‌های ایمنوشیمی‌درمانی پیشنهادی کم باشد. [V, C]
- در موارد مشکوک به لنفوم CNS، MRI روش انتخابی است. [III, A]
- در بیماران با ریسک بالا باید سوراخ‌کمری (لومبار پانکچر) تشخیصی انجام شود. [V, A]
- عملکرد قلب (LVEF) باید پیش از درمان ارزیابی شود. [V, A]
- مرحله‌بندی بر اساس سیستم Ann Arbor انجام می‌شود. [I, A]
- برای اهداف پیش‌آگهی، شاخص‌های IPI و aa-IPI باید محاسبه شوند. [I, A]
درمان
- راهبردهای درمانی باید بر اساس سن، شاخص بین‌المللی پیش‌آگهی (IPI) و امکان اجرای رویکردهای با دوز فشرده‌تر تنظیم شوند.
- در صورت امکان، توصیه می‌شود بیماران در کارآزمایی‌های بالینی وارد شوند.
- در موارد بار توموری بالا، باید اقدامات احتیاطی برای پیشگیری از سندرم لیز تومور انجام شود [I, A].
- باید تا حد امکان از کاهش دوز ناشی از سمیت خونی جلوگیری شود [I, A].
- خطر نوتروپنی تب‌دار، استفاده پیشگیرانه از فاکتورهای رشد خونساز را در بیماران تحت درمان با هدف درمان قطعی و بیماران بالای ۶۰ سال توجیه می‌کند [I, A].
برای بیماران جوان با ریسک پایین (aa-IPI=0) بدون بیماری حجیم:
- شش دوره شیمی‌درمانی ترکیبی با رژیم CHOP به همراه شش دوز ریتوکسیماب هر ۲۱ روز، استاندارد فعلی است [I, A].
- تقویت درمان با رادیوتراپی به محل‌های غیرحجیم اولیه، در بیمارانی که ریتوکسیماب دریافت کرده یا نکرده‌اند، سود اثبات‌شده‌ای ندارد [I, A].
برای بیماران جوان با ریسک متوسط-پایین (aa-IPI=1) یا IPI پایین (aa-IPI=0)با بیماری حجیم:
- یا R-CHOP21 × 6 به همراه رادیوتراپی به محل‌های بیماری حجیم قبلی، یا رژیم فشرده R-ACVBP توصیه می‌شود[II, B].
برای بیماران جوان با ریسک بالا یا متوسط-بالا (aa-IPI ≥ 2):
- ورود به کارآزمایی‌های بالینی باید اولویت داشته باشد
- شش تا هشت دوره شیمی‌درمانی با CHOP به همراه هشت دوز ریتوکسیماب هر ۲۱ روز، رایج‌ترین رویکرد است [III, B].
- درمان فشرده با R-CHOP هر ۱۴ روز، مزیت بقا نسبت به R-CHOP هر ۲۱ روز نشان نداده است [I, C].
- درمان فشرده با R-ACVBP یا R-CHOEP اغلب استفاده می‌شود، اما این رژیم‌ها در این گروه با R-CHOP مستقیماً مقایسه نشده‌اند [II, B].
- پیوند سلول‌های بنیادی خونساز (ASCT) در خط اول همچنان آزمایشی است یا ممکن است برای برخی بیماران پرخطر انتخاب شود [II, C].
- نقش PET موقت برای انتخاب بیمارانی که ممکن است از پیوند یا رادیوتراپی سود ببرند، در حال بررسی است [II, C].
برای بیماران ۶۰ تا ۸۰ سال:
- شش تا هشت دوره شیمی‌درمانی ترکیبی با CHOP به همراه هشت دوز ریتوکسیماب هر ۲۱ روز، استاندارد فعلی است [I, A].
- اگر R-CHOP هر ۱۴ روز داده شود، شش دوره CHOP به همراه هشت دوره ریتوکسیماب کافی است [I, A].
- ارزیابی جامع سالمندی برای بررسی همزمان بیماری‌ها و افت عملکرد توصیه می‌شود تا انتخاب درمان در بیماران سالمند با پیش‌آگهی ضعیف هدایت شود [III, A].
- درمان با R-CHOP معمولاً تا سن ۸۰ سال در بیماران مناسب قابل اجراست [I, A]، اما تعدیل درمان بر اساس ارزیابی سالمندی توصیه می‌شود [III, C].
برای بیماران بالای ۸۰ سال:
- ترکیب ریتوکسیماب با شیمی‌درمانی کاهش‌یافته، مانند R-miniCHOP، می‌تواند در بیماران سالم به بهبودی کامل و بقای طولانی منجر شود [III, B].
- جایگزینی دوکسوروبیسین با جمسیتابین، اتوپوزید یا دوکسوروبیسین لیپوزومال، یا حتی حذف آن، می‌تواند از ابتدا یا پس از چند دوره درمان در بیمارانی با نارسایی قلبی یا شرایط عمومی ضعیف مدنظر قرار گیرد [III, C].