روش های درمان
درمان لنفوم هوچکین
گزینه‌های درمانی بسته به مرحله بیماری، وضعیت کلی سلامت بیمار و خطر عود بیماری متفاوت هستند. درمان‌های اصلی عبارتند از:
مراحل اولیه (I-II):
شیمی‌درمانی با رژیم ABVD (آدریامایسین، بلیومایسین، وینبلاستین، داکاربازین)
همراه با یا بدون پرتودرمانی
مراحل پیشرفته (III-IV):
شیمی‌درمانی با رژیم ABVD یا BEACOPP(بلیومایسین، اتوپوزاید، آدریامایسین، سیکلوفسفامید، وینکریستین، پروکاربازین، پردنیزون) تشدیدشده (برای بیماران پرخطر)
موارد مقاوم به درمان یا عودکننده:
شیمی‌درمانی با دوز بالا به همراه پیوند سلول‌های بنیادی اتولوگ (از خود بیمار)
بازدارنده‌های ایست بازرسی ایمنی (مانند نیولوماب Nivolumab )
برنتوکسیماب وِدوتین (Brentuximab Vedotin) آنتی‌بادی متصل به دارو (ADC) علیه CD30
۱ . شیمی‌درمانی
شیمی‌درمانی درمان اصلی برای لنفوم هوچکین است. رژیم استاندارد آن ABVD نام دارد (آدریامایسین، بلیومایسین، وینبلاستین و داکاربازین). این ترکیب به‌ویژه در مراحل اولیه بیماری بسیار مؤثر است.
• در مراحل پیشرفته‌تر یا در صورت عود بیماری، از رژیم‌های دیگری مانند BEACOPP (بلیومایسین، اتوپوزاید، آدریامایسین، سیکلوفسفامید، وینکریستین، پروکاربازین، پردنیزون) استفاده می‌شود.
۲ . پرتودرمانی
پرتودرمانی اغلب همراه با شیمی‌درمانی به‌ویژه در مراحل اولیه (مرحله I یا II) به کار می‌رود.
• معمولاً بر نواحی غدد لنفاوی درگیر متمرکز می‌شود تا سلول‌های سرطانی باقی‌مانده را از بین ببرد.
• در بیماران مبتلا به لنفوم هوچکین پیشرفته، پرتودرمانی ممکن است پس از شیمی‌درمانی برای هدف قرار دادن نواحی‌ای که سرطان به‌طور کامل از بین نرفته استفاده شود.
۳ . ایمونوتراپی (درمان ایمنی‌محور)
ایمونوتراپی تحول بزرگی در درمان لنفوم هوچکین ایجاد کرده، به‌ویژه در موارد عودکننده یا مقاوم به درمان (که لنفوم به شیمی‌درمانی استاندارد پاسخ نمی‌دهد).
o برنتوکسیماب وِدوتین : نوعی آنتی‌بادی متصل به دارو (ADC) است که سلول‌های مثبت برای CD30 (پروتئینی که روی سطح سلول‌های رید-اشترنبرگ وجود دارد) را هدف قرار می‌دهد.
o بازدارنده‌های نقاط ایست ایمنی مانند نیولوماب (Nivolumab) و پمبرولیزوماب (Pembrolizumab): این داروها به سیستم ایمنی کمک می‌کنند سلول‌های سرطانی را بهتر شناسایی و نابود کند.
۴. پیوند سلول‌های بنیادی
اگر لنفوم پس از درمان اولیه عود کند، ممکن است پیوند سلول‌های بنیادی توصیه شود. این پیوند می‌تواند از نوع اتولوگ (استفاده از سلول‌های بنیادی خود بیمار) یا آلوژنیک (استفاده از سلول‌های بنیادی اهداکننده) باشد.
پیوند سلول‌های بنیادی اغلب پس از شیمی‌درمانی با دوز بالا انجام می‌شود تا سیستم ایمنی “بازنشانی” شده و بدن بتواند با سرطان مبارزه کند.
۵. درمان‌های هدفمند (Targeted Therapy)
داروهای هدفمند که مستقیماً سلول‌های سرطانی را بدون آسیب به سلول‌های سالم مورد هدف قرار می‌دهند، در حال گسترش هستند. برخی از این داروها پروتئین‌های خاصی را که در رشد سلول‌های لنفوم هوچکین نقش دارند، هدف قرار می‌دهند.
۶. مراقبت‌های حمایتی (Supportive Care)
بیماران ممکن است برای کنترل عوارض جانبی درمان، مراقبت‌های حمایتی دریافت کنند؛ از جمله داروهای ضد درد، آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از عفونت، و تزریق خون در صورت نیاز.
7 . پیگیری و مراقبت‌های بلندمدت
پس از پایان درمان، ویزیت‌های منظم پیگیری برای نظارت بر علائم عود بیماری، مدیریت عوارض دیررس درمان و ارزیابی سلامت کلی بیمار ضروری هستند. مراقبت‌های پیگیری ممکن است شامل موارد زیر باشد:
• معاینه فیزیکی و آزمایش‌های خون
• تست‌های تصویربرداری برای شناسایی احتمال بازگشت بیماری
• پایش بلندمدت برای تشخیص عوارض احتمالی درمان‌ها، مانند:
– بیماری‌های قلبی-عروقی (در اثر پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی)
– سرطان‌های ثانویه (که یکی از عوارض شناخته‌شده پس از درمان لنفوم هوچکین است).
سرطان لنفوم غیر هوچکین
لنفوم غیر هوچکینی (NHL) مجموعه‌ای متنوع از سرطان‌های خون است که از سیستم لنفاوی منشأ می‌گیرند؛ سیستمی که شامل غدد لنفاوی، طحال، مغز استخوان، لوزه‌ها و سایر بافت‌های لنفاوی است.
برخلاف لنفوم هوچکین، انفوم غیر هوجکین فاقد سلول‌های رید-اشترنبرگ است و از زیرگونه‌های مختلفی از لنفوم تشکیل شده که هر یک ویژگی‌های خاص خود را دارند.
لنفوم غیر هوچکینی حدود ۹۰٪ از تمام موارد لنفوم را تشکیل می‌دهد و یکی از شایع‌ترین انواع سرطان در سراسر جهان به شمار می‌رود.
. Aمنشا و پاتوژنز:
- از سلول‌های B (حدود ۸۵–۹۰٪) یا سلول‌های T/NK (حدود ۱۰–۱۵٪) منشأ می‌گیرد.
• گروهی ناهمگون از بدخیمی‌های لنفاوی است.
• ممکن است غدد لنفاوی یا بافت‌های خارج‌لنفاوی (مانند دستگاه گوارش، پوست، دستگاه عصبی مرکزی و…) را درگیر کند.
• علل احتمالی شامل موارد زیر است:
o ناهنجاری‌های ژنتیکی (مثلاً جابه‌جایی کروموزومی t(14;18) در لنفوم فولیکولار)
o عفونت‌ها (ویروس اپشتین–بار [EBV]، HTLV-1، هلیکوباکتر پیلوری، هپاتیت C)
o نقص ایمنی (مانند HIV/AIDS یا وضعیت پس از پیوند عضو)
o بیماری‌های خودایمنی (مانند سندرم شوگرن)
. B زیرگونه‌های بافت شناسی
زیرگونه‌های لنفوم غیر هوچکینی (NHL):
بیش از ۶۰ نوع مختلف که بر اساس منشأ سلولی و سرعت رشد تقسیم‌بندی می‌شوند.
1. لنفوم‌های سلول B:
- لنفوم منتشر سلول B بزرگ (DLBCL) –: شایع‌ترین و تهاجمی‌ترین نوع
• لنفوم فولیکولار – کند رشد (indolent)
• لنفوم سلول مانتل (Mantle cell lymphoma)
• لنفوم بورکیت (Burkitt lymphoma) –: بسیار تهاجمی
• لنفوم منطقه حاشیه‌ای (Marginal zone) – شامل لنفوم MALT
2. لنفوم‌های سلول T/NK:
- لنفوم محیطی سلول (PTCL)T
• لنفوم سلول بزرگ آناپلاستیک (ALCL)
• لنفوم پوستی سلول T (مانند مایکوزیس فونگوئیدس Mycosis Fungoides)
• لوسمی/لنفوم سلول T بالغ (مرتبط با HTLV-1)
.C علل لنفوم غیر هوچکین
در قسمت علل لنفوم هوچکین به آن اشاره شده است.
. D علائم لنفوم غیر هوچکین
در قسمت علائم به آن اشاره شده است.
.E شیوع لنفوم غیر هوچکین
• بروز: لنفوم غیر هوچکین شایع‌ترین نوع لنفوم است، به طوری که سالانه تقریباً ۷۴,۰۰۰ مورد جدید و ۲۰,۰۰۰ مورد مرگ در ایالات متحده گزارش می‌شود (طبق داده‌های انجمن سرطان آمریکا). این بیماری حدود ۴٪ از کل سرطان‌ها در ایالات متحده را تشکیل می‌دهد.
• توزیع سنی: اگرچه لنفوم غیر هوچکین می‌تواند در هر سنی رخ دهد، اما در بزرگسالان مسن‌تر شایع‌تر است و معمولاً در افراد بالای ۶۰ سال تشخیص داده می‌شود. با این حال، برخی انواع آن مانند لنفوم بورکیت می‌توانند کودکان و جوانان را نیز مبتلا کنند.
• جنسیت: در مردان بیشتر از زنان شایع است.
• تفاوت جغرافیایی: شیوع NHL بسته به منطقه جغرافیایی متفاوت است و نرخ بالاتری در کشورهای غربی نسبت به کشورهای در حال توسعه مشاهده می‌شود. علل این تفاوت هنوز در حال بررسی است، اما عواملی مانند رژیم غذایی، عفونت‌ها و مواجهه‌های محیطی ممکن است نقش داشته باشند.
.Fپیش‌آگهی لنفوم غیر هوچکین
پیش‌آگهی لنفوم غیر هوچکین به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله نوع لنفوم، مرحله بیماری در زمان تشخیص، سن و وضعیت کلی سلامت بیمار، و میزان پاسخ به درمان.
- نرخ بقاء کلی:
نرخ بقاء پنج‌ساله این لنفوم در ایالات متحده تقریباً ۷۲٪ است. با این حال، نرخ بقاء به طور قابل توجهی بر اساس زیرنوع خاص آن متفاوت است.
o لنفوم‌های کند رشد (Indolent): زیرنوع‌هایی مانند لنفوم فولیکولار و لنفوم سلول مانتل معمولاً کند رشد هستند و ممکن است با درمان‌های متناوب برای سال‌ها قابل کنترل باشند. بیماران حتی با بیماری پیشرفته می‌توانند سال‌ها زندگی کنند، اگرچه ممکن است درمان کامل نشوند.
o لنفوم‌های تهاجمی: زیرنوع‌هایی مانند لنفوم منتشر سلول B بزرگ (DLBCL) یا لنفوم بورکیت رشد سریع دارند و ممکن است تهدید کننده زندگی باشند، اما با درمان‌های تهاجمی بسیاری از بیماران می‌توانند به بهبودی برسند. - گروه‌های پرخطر:
بیمارانی که سیستم ایمنی ضعیفی (مانند افراد مبتلا به HIV/AIDS) یا برخی جهش‌های ژنتیکی خاص دارند، ممکن است پیش‌آگهی ضعیف‌تری داشته باشند. - عود بیماری:
حتی اگر درمان اولیه موفقیت‌آمیز باشد، لنفوم غیر هوچکین می‌تواند مجدد عود کند. در چنین مواردی، رژیم‌های درمانی ممکن است شدیدتر باشند و درمان‌های نوینی مانند درمان سلول CAR-T یا ایمونوتراپی معمولاً به کار گرفته می‌شوند.
. G پیشگیری لنفوم غیر هوچکین
علاوه بر اصول کلی پیشگیری که در قسمت لنفوم هوچکین توضیح داده شده، روش‌های اختصاصی عبارتند از:
- ویروس HIV/AIDS: استفاده از محافظ، اجتناب از به اشتراک گذاشتن سرنگ و انجام تست‌های تشخیصی.
- شروع زودهنگام درمان ضدویروسی (ART) خطر لنفوم غیر هوچکین را به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهد.
هلیکوباکتر پیلوری (H. pylori) (لنفوم معده MALT): درمان عفونت مزمن H. pylori با آنتی‌بیوتیک‌ها.
ویروس هپاتیت C: غربالگری خون، اجتناب از به اشتراک گذاشتن سرنگ و درمان عفونت‌ها.|
عفونت HTLV-1: اجتناب از شیر دادن از مادران آلوده و انتقال خون غیر ایمن.
داروهای سرکوب‌کننده ایمنی : در صورت نیاز به درمان طولانی‌مدت (مثلاً پس از پیوند عضو)، از کمترین دوز موثر استفاده شود.
مواجهه شغلی با سموم : اجتناب یا محدود کردن تماس با علف‌کش‌ها (مثل ایجنت اورنج)، حلال‌ها و آفت‌کش‌ها. - استفاده از تجهیزات حفاظتی مناسب (PPE)
رژیم غذایی سالم و وزن مناسب : چاقی خطر برخی زیرنوع‌های این لنفوم را افزایش می‌دهد. - حفظ وزن سالم و اجتناب از رژیم‌های غذایی پر از گوشت‌های فرآوری‌شده توصیه می‌شود.
اجتناب از مصرف دخانیات: سیگار کشیدن ممکن است خطر برخی انواع لنفوم غیر هوچکین مانند لنفوم فولیکولی را افزایش دهد.
کاهش التهاب مزمن : کنترل بیماری‌های خودایمنی مانند روماتوئید آرتریت، لوپوس و سندرم شوگرن برای کاهش خطر لنفوپرولیفراسیون.
.H تشخیص لنفوم غیر هوچکین
لنفوم غیر هوچکین با استفاده از ترکیبی از ارزیابی بالینی، آزمایش‌های آزمایشگاهی و مطالعات تصویربرداری تشخیص داده می‌شود.
علائم بالینی:
• ورم بدون درد غدد لنفاوی، معمولاً در گردن، زیربغل یا کشاله ران
• خستگی و ضعف
• کاهش وزن بدون تلاش، به ویژه اگر سریع باشد
• تب و تعریق شبانه
• درد یا احساس پری در شکم (در صورت درگیری لنفوم در ناحیه شکم)
• درد قفسه سینه یا تنگی نفس (در صورت درگیری ناحیه قفسه سینه)
آزمایش‌های تشخیصی:
معاینه فیزیکی: پزشک غدد لنفاوی متورم، طحال و کبد را بررسی می‌کند.
بیوپسی: بیوپسی از غده لنفاوی یا بافت درگیر، مرحله کلیدی در تشخیص است. نمونه‌برداری برای یافتن سلول‌های سرطانی و تعیین نوع خاص NHL مورد بررسی قرار می‌گیرد.
آزمایش خون: برای بررسی کم‌خونی، عفونت‌ها یا علائم اختلال عملکرد اندام‌ها انجام می‌شود. نشانگرهای توموری مانند LDH نیز می‌توانند به ارزیابی بیماری کمک کنند.
مطالعات تصویربرداری:
o سی‌تی‌اسکن (CT): تصاویر دقیق از بدن ارائه می‌دهد تا اندازه و محل غدد لنفاوی یا تومورها مشخص شود.
o اسکن PET: معمولاً برای ارزیابی فعالیت تومور و میزان پاسخ لنفوم به درمان به کار می‌رود.
o ام‌آر‌آی (MRI): در شرایط خاص مانند درگیری مغز یا نخاع استفاده می‌شود.
بیوپسی مغز استخوان: در صورت شک به گسترش لنفوم به مغز استخوان انجام می‌شود.
مرحله‌بندی لنفوم غیر هوچکین:
همانند آنچه که در قسمت لنفوم هوچکین گفته شده است.
. I درمان لنفوم غیر هوچکین
درمان لنفوم غیر هوچکین بسته به زیرنوع (کند رشد یا تهاجمی)، مرحله بیماری و ویژگی‌های فردی بیمار متفاوت است.
1. کند رشد (مثلاً فولیکولار):
- نگاه کردن و انتظار (Watch & wait) در صورت بدون علامت بودن بیمار
• ریتاکسیماب به تنهایی یا همراه با شیمی‌درمانی (مانند رژیم‌های R-CHOP یا R-CVP)
• رادیوایمونوتراپی (مثلاً Y-ibritumomab)
2. تهاجمی (مثلاً DLBCL):
- رژیم R-CHOP
(ریتاکسیماب، سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وینکریستین، پردنیزون)
• پیشگیری از درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS prophylaxis) برای بیماران پرخطر
• پیوند سلول بنیادی اتولوگ در صورت عود بیماری
3. بسیار تهاجمی (مثلاً لنفوم بورکیت):
رژیم‌های شدید شیمی‌درمانی مانند CODOX-M/IVAC یا HyperCVAD
پیشگیری از درگیری سیستم عصبی مرکزی به صورت الزامی است.
۱. شیمی‌درمانی
شیمی‌درمانی ستون اصلی درمان بسیاری از انواع لنفوم غیر هوچکین است. رژیم‌های رایج عبارتند از:
CHOP (سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وینکریستین، پردنیزون): معمولاً برای لنفوم‌های تهاجمی مانند لنفوم منتشر سلول B بزرگ (DLBCL) استفاده می‌شود.
R-CHOP: ترکیبی از CHOP و ریتاکسیماب است، که یک آنتی‌بادی مونوکلونال علیه پروتئین CD20 روی سطح سلول‌های B است (که در بسیاری از انواع NHL وجود دارد).
CVP (سیکلوفسفامید، وینکریستین، پردنیزون): برای لنفوم‌های کند رشد مانند لنفوم فولیکولار کاربرد دارد.
۲. ایمونوتراپی
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال: آنتی‌بادی‌هایی که پروتئین‌های خاص روی سلول‌های لنفوم را هدف می‌گیرند. رایج‌ترین آنها ریتاکسیماب است که سلول‌های B مثبت برای CD20 را هدف قرار می‌دهد.
o ریتاکسیماب اغلب همراه با شیمی‌درمانی (R-CHOP) استفاده می‌شود.
o همچنین آنتی‌بادی‌های ضد-CD20 دیگر مانند اوبینوتوزوماب و آفاماتوزوماب در برخی موارد کاربرد دارند.
• بازدارنده‌های نقاط ایست ایمنی (Checkpoint Inhibitors): داروهای نوینی هستند که به سیستم ایمنی کمک می‌کنند تا سلول‌های سرطانی را بهتر شناسایی و نابود کند، مانند:
o نیولوماب (Opdivo) و پمبرولیزوماب (Keytruda) برای برخی انواع NHL.
۳. پرتودرمانی
پرتودرمانی معمولاً برای موارد موضعی یا همراه با شیمی‌درمانی، به ویژه در مراحل اولیه بیماری، استفاده می‌شود. همچنین ممکن است برای هدف قرار دادن توده‌های توموری یا غدد لنفاوی بزرگ‌شده به کار رود.
۴. پیوند سلول‌های بنیادی
پیوند سلول‌های بنیادی (اتولوگ یا آلوژنیک) معمولاً برای بیماران با لنفوم عودکننده یا مقاوم به درمان استفاده می‌شود. پیوند اتولوگ (استفاده از سلول‌های بنیادی خود بیمار) رایج‌ترین نوع است.
این پیوندها پس از شیمی‌درمانی با دوز بالا انجام می‌شوند و در زیرگونه‌های تهاجمی یا موارد عود بسیار مؤثر هستند.
۵. درمان هدفمند
داروهای درمان هدفمند برای حمله به سلول‌های سرطانی طراحی شده‌اند در حالی که به سلول‌های سالم آسیبی نمی‌رسانند. چند نمونه عبارتند از:
o ایبراتینیب (Ibrutinib): برای لنفوم سلول مانتل و سایر بدخیمی‌های سلول B استفاده می‌شود.
o ایدلا لیسیب (Idelalisib): درمان هدفمند برای برخی لنفوم‌های کند رشد سلول B.
۶. درمان سلول CAR-T
درمان سلول‌های T با گیرنده آنتی‌ژن کایمریک (CAR-T) روشی نوین و امیدبخش برای درمان لنفوم غیر هوچکین عودکننده یا مقاوم است. در این روش، سلول‌های T خود بیمار به‌صورت ژنتیکی تغییر یافته و به گونه‌ای برنامه‌ریزی می‌شوند که سلول‌های لنفوم را شناسایی و نابود کنند. داروهای Kymriah و Yescarta از جمله درمان‌های CAR-T مورد تأیید FDA هستند که برای برخی لنفوم‌های تهاجمی سلول B استفاده می‌شوند.
۷. انتظار هوشیارانه (برای لنفوم‌های کند رشد)
برای لنفوم‌های کند رشد مانند لنفوم فولیکولار، ممکن است درمان فوری لازم نباشد، به ویژه در مواردی که لنفوم علامتی ایجاد نکرده است. در این شرایط، پزشکان ممکن است توصیه به انتظار هوشیارانه یا پایش فعال کنند، به این معنی که وضعیت بیمار به دقت تحت نظر قرار می‌گیرد و در صورت لزوم درمان آغاز می‌شود.
8. پیگیری و مراقبت‌های بلندمدت
بیماران مبتلا به لنفوم غیر هوچکین نیاز به ویزیت‌های منظم پیگیری دارند تا از بروز عود بیماری مطلع شوند، عوارض جانبی درمان را ارزیابی کنند و سلامت کلی خود را حفظ نمایند. مراقبت‌های پیگیری ممکن است شامل موارد زیر باشد:
آزمایش‌های تصویربرداری (مانند سی‌تی‌اسکن، اسکن PET)
• آزمایش‌های خون برای بررسی عفونت، کم‌خونی یا عملکرد اندام‌ها
• مراقبت‌های حمایتی: مدیریت عوارض شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی، مانند نوتروپنی (کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون) یا خستگی.