تشخیص سرطان لنفوم
تشخیص لنفوم هوچکین (HL) و غیر هوچکین (NHL)
تشخیص لنفوم نیازمند یک رویکرد چندمرحله‌ای و سیستماتیک است که شامل ارزیابی بالینی، تصویربرداری، آزمایش‌های آزمایشگاهی و از همه مهم‌تر، بیوپسی با بررسی ایمنی‌فنوتیپی (Immunophenotyping) می‌باشد.
در ادامه، راهنمایی جامع برای مراحل تشخیص لنفوم ارائه شده است:
۱. شک بالینی (Clinical Suspicion)
تشخیص با شناسایی علائم و نشانه‌های بالینی آغاز می‌شود:
علائم شایع لنفوم
علامت | توضیحات |
تورم بدون درد غدد لنفاوی | در لنفوم هوچکین بیشتر در ناحیه گردن و بالای ترقوه (سوپراکلاویکولار) دیده می‌شود؛ در لنفوم غیر هوچکینی ممکن است منتشر باشد. |
تب بی‌دلیل | به‌ویژه اگر بالاتر از ۳۸ درجه سانتی‌گراد باشد. |
تعریق شبانه شدید | تعریق غلیظ و شدید، به‌حدی که نیاز به تعویض لباس یا ملحفه باشد. |
کاهش وزن غیرعمدی | کاهش بیش از ۱۰٪ از وزن بدن در طی ۶ ماه بدون رژیم یا ورزش |
خستگی مفرط | بسیار شایع در هر دو نوع لنفوم هوچکین و غیر هوچکین |
خارش | بیشتر در لنفوم هوچکین دیده می‌شود. |
علائم خارج‌گره‌ای | در لنفوم غیر هوچکین رایج‌تر است؛ شامل: علائم گوارشی (درد شکم)، مغزی (سردرد)، پوستی (ضایعات جلدی) و غیره. |
نکته مهم:
وجود علائم B (تب، تعریق شبانه، کاهش وزن غیرعمدی) در مرحله‌بندی (staging) و پیش‌آگهی بیماری، به‌ویژه در لنفوم هوچکین، اهمیت زیادی دارد.
۲. معاینه فیزیکی (Physical Examination)
در معاینه فیزیکی، پزشک باید به بررسی موارد زیر بپردازد:
- معاینه غدد لنفاوی: ارزیابی اندازه، قوام، حساسیت به لمس و میزان حرکت‌پذیری غدد لنفاوی (گردن، زیر بغل، کشاله ران)
• بررسی طحال و کبد: بررسی هپاتومگالی (بزرگی کبد) و اسپلنومگالی (بزرگی طحال)
• بررسی پوست، حفره دهانی و سیستم عصبی مرکزی: برای یافتن علائم درگیری خارج‌گره‌ای - نشانه‌های کم‌خونی یا ترومبوسیتوپنی: مانند رنگ‌پریدگی پوست، خونریزی‌های غیرمعمول، کبودی یا پتشی
۳. آزمایش‌های آزمایشگاهی (Laboratory Tests)
اگرچه آزمایش‌های آزمایشگاهی به‌تنهایی برای تشخیص لنفوم کافی نیستند، اما در ارزیابی سلامت عمومی بیمار، میزان بار تومور، و عملکرد اندام‌ها نقش مهمی دارند:
آزمایش‌های آزمایشگاهی مهم در ارزیابی لنفوم
آزمایش | هدف و کاربرد |
CBC | شناسایی سیتوپنی‌ها (کم‌خونی، نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی) ناشی از درگیری مغز استخوان |
LDH(لاکتات دهیدروژناز) | در لنفوم‌های تهاجمی (مانند DLBCL) معمولاً افزایش می‌یابد |
ESR (سرعت رسوب گلبول قرمز) | معمولاً در لنفوم هوچکین (HL) بالا می‌رود و بخشی از معیارهای مرحله‌بندی بیماری است |
پانل متابولیک کامل (LFTs, BUN/Cr) | ارزیابی عملکرد کبد و کلیه‌ها پیش از شروع درمان، به‌ویژه شیمی‌درمانی |
سرولوژی HIV، HBV، HCV | بررسی وجود عفونت‌های ویروسی پیش از شروع درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی یا آنتی‌بادی‌درمانی |
اسید اوریک و کلسیم خون | ارزیابی خطر سندرم لیز تومور (tumor lysis syndrome) در لنفوم‌های پرحجم یا تهاجمی |
بتا-۲ میکروگلوبولین | نشانگر پیش‌آگهی در برخی از انواع لنفوم غیرهوچکین؛ سطح بالاتر با پیش‌آگهی ضعیف‌تر مرتبط است |
۴. بیوپسی بافتی – استاندارد طلایی تشخیص لنفوم
بیوپسی برداشتی (Excisional Biopsy) از غدد لنفاوی الزامی است و به عنوان استاندارد طلایی در تشخیص لنفوم شناخته می‌شود.
روش بیوپسی | توضیح |
بیوپسی برداشتی (Excisional) | روش ارجح؛ چون ساختار کامل گره لنفاوی و معماری بافتی حفظ می‌شود و برای بررسی دقیق آسیب‌شناسی ضروری است. |
بیوپسی با سوزن مرکزی (Core needle) | در صورت عدم امکان جراحی، قابل قبول است اما کیفیت آن کمتر از بیوپسی کامل است. |
آسپیراسیون با سوزن نازک (FNA) | برای تشخیص لنفوم کافی نیست؛ به‌تنهایی نمی‌تواند نوع و زیرگروه بیماری را مشخص کند. |
ارزیابی آسیب‌شناسی بافتی (Histopathologic Evaluation)
پس از برداشت نمونه غده لنفاوی، بررسی‌های آسیب‌شناسی انجام می‌شود که شامل اجزای زیر است:
مولفه | هدف / کاربرد |
رنگ‌آمیزی H&E | بررسی اولیه ساختار بافت و مورفولوژی سلول‌ها |
ایمونوهیستوشیمی (IHC) | شناسایی مارکرهای اختصاصی مانند CD20 (سلول‌های B) ، CD3 (سلول‌های T)، CD30 (در HL) |
فلوسایتومتری | تشخیص جمعیت‌های تک‌تکثیری (کلونال) سلول‌های B یا T |
مطالعات مولکولی (PCR، FISH) | بررسی ترانس‌لوکاسیون‌ها و بازآرایی‌های ژنی مثل t(14;18) در فولیکولار لنفوم یا MYC در بورکیت |
سیتوژنتیک (Karyotyping) | بررسی ناهنجاری‌های کروموزومی در برخی موارد خاص |
یافته‌های کلیدی آسیب‌شناسی:
- وجود سلول‌های Reed-Sternberg در زمینه‌ای خاص = نشان‌دهنده لنفوم هوچکین کلاسیک (Classical HL)
- سلول‌های B تک‌تکثیری با CD20+ = مشخصه بیشتر لنفوم‌های سلول B غیرهوچکین
- سلول‌های T تک‌تکثیری با CD3+ = مشخصه لنفوم‌های سلول T غیرهوچکین
ترکیب این اطلاعات برای تشخیص قطعی نوع و زیرگروه لنفوم و انتخاب درمان مناسب ضروری است.
۵. مارکرهای ایمونوفنوتیپی در انواع لنفوم
ایمونوفنوتایپینگ (Immunophenotyping) با استفاده از آنتی‌بادی‌های اختصاصی به شناسایی نوع و منشاء سلول‌های لنفوم کمک می‌کند.
نوع لنفوم | مارکرهای کلیدی |
لنفوم هوچکین کلاسیک (Classical HL) | CD30⁺، CD15⁺، PAX5⁺ ، CD20⁻ |
HL با غالبیت لنفوسیتی ندولار (NLPHL) | CD20⁺، CD45⁺، CD30⁻ |
لنفوم‌های سلول B غیرهوچکین (B-cell NHLs) | CD19⁺، CD20⁺، CD79a⁺ |
لنفوم‌های سلول T غیرهوچکین (T-cell NHLs) | CD3⁺، CD4⁺ / CD8⁺ (متغیر بسته به نوع) |
DLBCL (لنفوم سلول B بزرگ منتشر) | CD20⁺، BCL6⁺، MUM1⁺/ مارکرهای مرکز زایگر (GC markers) |
بورکیت لنفوم (Burkitt) | BCL6⁺، Ki-67 ، CD10⁺ بیش از ۹۵٪، ترانس‌لوکاسیون MYC (t(8;14)) |
فولیکولار لنفوم (Follicular) | CD10⁺، BCL2⁺، ترانس‌لوکاسیون t(14;18) |
مانتل سل لنفوم (Mantle Cell) | CD5⁺، Cyclin D1⁺، ترانس‌لوکاسیون t(11;14) |
ترکیب این مارکرها با یافته‌های آسیب‌شناسی و مولکولی، برای تشخیص دقیق زیرگروه لنفوم و تصمیم‌گیری درمانی هدفمند حیاتی است.
۶. تصویربرداری برای مرحله‌بندی و ارزیابی گسترش بیماری
تصویربرداری نقش کلیدی در تشخیص مرحله (staging)، بررسی میزان درگیری اندام‌ها و پایش پاسخ به درمان در لنفوم دارد.
روش تصویربرداری | هدف / کاربرد |
سی‌تی‌اسکن (CT scan) | بررسی اولیه درگیری غدد لنفاوی و اندام‌ها در ناحیه گردن، قفسه سینه، شکم و لگن |
) PET-CT توموگرافی با نشر پوزیترون( | حساس‌ترین روش برای لنفوم هوچکین و لنفوم غیر هوچکین تهاجمی؛ تشخیص بیماری‌های متابولیک فعال |
) MRI تصویربرداری تشدید مغناطیسی( | در موارد مشکوک به درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS) یا مهره‌ها و نخاع |
اسکن استخوان (Bone scan) | گاهی در صورت شک به درگیری استخوانی به‌ویژه در بیماران با دردهای استخوانی یا یافته‌های آزمایشگاهی غیرعادی |
رادیوگرافی قفسه سینه (Chest X-ray) | ممکن است توده مدیاستن را نشان دهد (در لنفوم هوچکین شایع است) |
۷. بیوپسی مغز استخوان (Bone Marrow Biopsy)
- در لنفوم غیرهوچکین (NHL)، به‌ویژه در موارد سیتوپنی(کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون) یا بیماری پیشرفته، برای تعیین مرحله بیماری انجام می‌شود.
- در لنفوم هوچکین (HL)، معمولاً در مراحل اولیه نیاز نیست، زیرا PET-CT حساسیت بالایی در تشخیص درگیری مغز استخوان دارد.
۸. پونکسیون کمری (Lumbar Puncture) – فقط در موارد خاص لنفوم غیر هوچکین
تنها در بیماران با ریسک بالای درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS) انجام می‌شود:
اندیکاسیون‌های انجام پونکسیون کمری |
• درگیری بیضه‌ها (Testicular involvement) |
• بیماران HIV مثبت |
• بورکیت لنفوم (Burkitt lymphoma) |
• علائم درگیری CNS (مانند سردرد، اختلال بینایی، تشنج) |
• لنفوم داخل‌عروقی (Intravascular lymphoma) |
مایع مغزی-نخاعی (CSF) حاصل از پونکسیون جهت بررسی:
- سیتولوژی (برای یافتن سلول‌های بدخیم)
- فلوسایتومتری (برای شناسایی جمعیت‌های کلونال)
این اقدامات به تعیین مرحله دقیق، شناسایی درگیری سیستم عصبی مرکزی و تصمیم‌گیری در مورد نیاز به پروفیلاکسی CNS کمک می‌کنند.
۹. مرحله‌بندی بیماری (Staging)
مرحله‌بندی با استفاده از سیستم Ann Arbor برای هر دو نوع لنفوم هوچکین (HL) و غیرهوچکین (NHL) با برخی تفاوت‌های جزئی در کاربرد آن‌ها انجام می‌شود.
مرحله | توضیح |
I | درگیری فقط یک ناحیه از غدد لنفاوی یا یک ناحیه خارج لنفاوی (extra nodal) |
II | درگیری دو یا چند ناحیه لنفاوی که در یک سمت دیافراگم (بالا یا پایین) قرار دارند |
III | درگیری نواحی لنفاوی در دو سمت دیافراگم (هم بالا و هم پایین) |
IV | درگیری منتشر یا گسترده‌ی اندام‌های خارج لنفاوی مانند کبد، مغز استخوان، ریه‌ها |