۱. معاینه بالینی و شرح حال
- پزشک با بررسی علائم بالینی مشکوک (مانند رنگ‌پریدگی، کبودی، تب، درد استخوان، بزرگی کبد یا طحال) به وجود بیماری مشکوک می‌شود.
- بررسی سابقه خانوادگی، بیماری‌های زمینه‌ای یا مواجهه با عوامل خطر (مثل اشعه یا مواد شیمیایی) نیز انجام می‌شود.
۲. آزمایش شمارش کامل خون (CBC)
اولین قدم آزمایشگاهی مهم است که اغلب شامل:
- کاهش گلبول‌های قرمز (کم‌خونی)
- کاهش پلاکت‌ها (ترومبوسیتوپنی)
- وجود گلبول‌های سفید نابالغ (بلاست‌ها) در خون محیطی
- در برخی موارد، گلبول‌های سفید ممکن است خیلی بالا یا خیلی پایین باشند.
۳. بررسی اسمیر خون محیطی
- در این مرحله، سلول‌های خون زیر میکروسکوپ بررسی می‌شوند.
- وجود سلول‌های بلاستیک (نابالغ) مشکوک به لوسمی تأیید اولیه ایجاد می‌کند.
۴. آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان (Bone Marrow Aspiration/Biopsy)
مهم‌ترین تست تشخیصی
- انجام می‌شود از لگن خاصره (استخوان ایلیاک)
- تشخیص ALL زمانی قطعی است که بیش از ۲۰٪ سلول‌های مغز استخوان از نوع بلاست باشند.
- سلول‌ها برای بررسی مورفولوژی، ایمونوفنوتیپ، سیتوژنتیک و مولکولی بررسی می‌شوند.
۵. بررسی ایمونوفنوتیپ با فلوسایتومتری (Immunophenotyping by Flow Cytometry)
- این روش مشخص می‌کند سلول‌های بلاست از نوع B یا T هستند.
- همچنین، برای طبقه‌بندی دقیق‌تر بیماری و انتخاب درمان مناسب ضروری است.
۶. بررسی‌های سیتوژنتیک و مولکولی
برای شناسایی ناهنجاری‌های کروموزومی و ژنتیکی خاص که اهمیت زیادی در تعیین پیش‌آگهی و انتخاب درمان دارند:
- ترانسلوکاسیون‌ها مانند t(9;22) یا t(12;21)
- بررسی ژن‌های BCR-ABL، MLL، TEL-AML1، و دیگر موارد
- از روش‌های:
- FISH (Fluorescence In Situ Hybridization)
- RT-PCR
- کشت کروموزومی استفاده می‌شود.
۷. نمونه‌برداری از مایع نخاع (لومبار پانکچر)
برای بررسی درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS involvement)، به‌ویژه در ابتدای درمان:
- مایع مغزی-نخاعی (CSF) از طریق سوراخ‌کمری گرفته می‌شود.
- بررسی وجود سلول‌های بلاست در مایع CSF
۸. ارزیابی عملکرد اعضای بدن پیش از درمان
- بررسی عملکرد کبد، کلیه، و قلب (مانند تست LVEF)
- برای برنامه‌ریزی مناسب درمان (به‌ویژه شیمی‌درمانی) لازم است.
۹. ارزیابی مارکرهای پیش‌آگهی ( MRD و سایر عوامل خطر)
- پس از شروع درمان، از روش‌هایی مانند MRD (Minimal Residual Disease) برای بررسی پاسخ به درمان و پیش‌آگهی استفاده می‌شود.
جزئیات بیشتر درباره تشخیص ALL
۱. مورفولوژی مغز استخوان
پس از انجام آسپیراسیون مغز استخوان، پاتولوژیست به بررسی دقیق شکل و اندازه سلول‌ها می‌پردازد. ویژگی‌های سلول‌های بلاست در ALL:
- اندازه بزرگ‌تر از لنفوسیت نرمال
- کروماتین ناپخته (باز و پخش‌شده)
- هستک (nucleolus) مشخص
- سیتوپلاسم کم‌رنگ و نسبتاً باز
- اغلب فاقد دانه‌های گرانولی (برخلاف AML)
- وجود بیش از ۲۰٪ سلول بلاست معیار اصلی تشخیص است (طبق استاندارد WHO)
۲. فلوسایتومتری (Flow Cytometry) و ایمونوفنوتیپ
برای تعیین دقیق‌تر نوع سلول‌های بلاست، از آنتی‌ژن‌های سطحی سلول استفاده می‌شود. این روش بسیار حساس است و تفاوت بین ALL نوع B و ALL نوع T را مشخص می‌کند.
| نوع ALL | مارکرهای معمول |
| B-cell ALL | CD19, CD10, CD22, CD79a, TdT |
| T-cell ALL | CD3, CD7, CD2, CD5, TdT |
مارکر TdT (Terminal deoxynucleotidyl transferase) در هر دو نوع حضور دارد و نشان‌دهنده سلول‌های لنفوئیدی نابالغ است.
۳. بررسی‌های ژنتیکی و مولکولی
برخی از تغییرات کروموزومی یا ژنی در ALL، اهمیت زیادی برای تعیین پیش‌آگهی و نوع درمان دارند. نمونه‌هایی از این تغییرات:
| ناهنجاری ژنتیکی | ویژگی و پیش‌آگهی |
| t(12;21) / ETV6-RUNX1 | پیش‌آگهی خوب (در کودکان) |
| t(9;22) / BCR-ABL (Philadelphia positive ALL) | پیش‌آگهی ضعیف‌تر، نیاز به داروهای هدفمند مانند Imatinib |
| هیپودیپلوئیدی یا هیپردیپلوئیدی | وابسته به نوع و سن |
| KMT2A rearrangements (MLL) | معمولاً در نوزادان، پیش‌آگهی ضعیف‌تر |
| iAMP21 (افزایش ایزوکروموزوم ۲۱) | پیش‌آگهی ضعیف، نیاز به درمان شدیدتر |
در بیماران Philadelphia-positive، داروی ایماتینیب (Imatinib) یا سایر مهارکننده‌های تیروزین‌کیناز (TKIs) به شیمی‌درمانی اضافه می‌شود.
۴. بررسی درگیری سیستم عصبی مرکزی (CNS)
در ۵–۱۰٪ بیماران، درگیری مغز و نخاع در بدو تشخیص وجود دارد.
بنابراین انجام لومبار پانکچر برای بررسی وجود بلاست‌ها در مایع مغزی-نخاعی (CSF) الزامی است.
علائم مشکوک به درگیری CNS:
- سردردهای مقاوم
- استفراغ بدون علت
- تاری دید
- تشنج
- ناهنجاری‌های عصبی (فلج عصب، تغییرات رفتاری)
اگر درگیری CNS تأیید شود، درمان ضدسرطانی به فضای نخاعی تزریق می‌شود (intra-thecal chemotherapy)
۵. آزمایش‌های مکمل پیش از شروع درمان
- بررسی عملکرد کبد و کلیه: برای انتخاب دوز داروهای شیمی‌درمانی
- الکترولیت‌ها و اسیداوریک: چون تخریب سلول‌ها در شروع درمان می‌تواند باعث سندرم لیز تومور (TLS) شود
- EKG و اکوکاردیوگرافی (LVEF): به‌ویژه اگر از داروهای قلبی‌سم مانند دوکسوروبیسین استفاده شود
- HBV, HCV, HIV: چون درمان‌های ایمونوساپرس ممکن است ویروس‌های نهفته را فعال کند
۶. بررسی MRD (Minimal Residual Disease)
پس از فاز القایی، برای بررسی پاسخ عمقی‌تر به درمان، از تکنیک‌های بسیار حساس مانند:
- PCR
- فلوسایتومتری چندرنگه
استفاده می‌شود.
اگر MRD در پایان فاز القایی یا تثبیتی مثبت باقی بماند، بیمار در معرض خطر بالای عود قرار دارد و ممکن است به درمان شدیدتر یا پیوند نیاز پیدا کند.